Hola, mi nombre es Andrés Felipe Buitrago Sandoval, cardiólogo de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Soy el jefe de cardiología y cuidado crítico cardiovascular, y en este módulo vamos a hablar de indicaciones, contraindicaciones de anticoagulación y una imagen de fisiopatología. Esta es la principal arritmia cardíaca sostenida. Tienen una prevalencia cercana al 2 por ciento; más o menos, 1 de 3 pacientes no tiene absolutamente ningún síntoma y tiene una morbimortalidad importante. ¿A qué me refiero a morbimortalidad importante? Aumenta, más o menos, 5 veces el riesgo de un accidente cerebrovascular; más o menos, 3 veces el riesgo de una hospitalización por falla cardíaca o 3 veces el riesgo de una hospitalización por FA; y aumenta 2 veces el riesgo de muerte y de demencia de origen vascular. Para su fisiopatología influyen factores genéticos, factores ambientales, y todo esto se combina para que haya un remodelado anormal del aurícula izquierda, y el período refractario se aumente y empiecen a aparecer automatismos anormales y focos de fibrilación auricular en toda la aurícula izquierda y aurícula derecha. Eso lleva a las manifestaciones clínicas que ya hablamos y al aumento de la morbimortalidad. Siempre tenemos que tener en cuenta, cuando veamos un paciente con FA, el riesgo de sangrado, el riesgo de un accidente cerebrovascular, la carga de la fibrilación auricular y la carga de los síntomas. Y con esto, vamos a decidir el tratamiento que le vamos a dar a los pacientes. Como vemos en esta gráfica, la disminución o evitar eventos cerebrovasculares es uno de los pilares fundamentales del manejo de la fibrilación auricular. Es el principal factor que debemos atacar en estos pacientes, adicional al control de ritmo y al control de la frecuencia cardíaca. ¿Cómo vamos a decidir anticoagular a estos pacientes? Con el score de CHA2DS2- VASc. Cuando tengamos un score por encima de 1, en hombres, o por encima de 2, en mujeres, debemos siempre pensar anticoagular a estos pacientes. Cuando es por encima de 1, en hombres, o 2 en mujeres, la indicación es 2 a. Pero cuando es por encima de este score, de 2 en hombres o 3 en mujeres, debemos anticoagular obligatoriamente a esos pacientes, a menos de que tengan una contraindicación. Este score de CHA2DS2-VASc, lo vamos a aplicar a pacientes con fibrilación auricular de origen no valvular porque a los pacientes de origen valvular de la FA no vamos a aplicar CHA2DS2-VASc, a estos pacientes siempre los vamos a anticoagular con warfarina. ¿A qué nos referimos con FA valvular? Cuando tenemos una prótesis mecánica, ya sea en posición mitral o aórtica, o cuando tenemos una estenosis mitral de origen reumático moderada a severa; esos pacientes siempre se van a anticoagular con warfarina. ¿Qué alternativas de anticoagulación tenemos? Anticoagulantes orales directos o warfarina. En este cuadro se resumen los estudios piloto que compararon cada una de estas moléculas: apixabán, rivaroxibán y dabigatrán, versus warfarina. Cuando tenemos un cuadro verde, eso quiere decir que fue superior a favor de anticoagulantes orales directos. Los cuadros blancos hablan de igualdad o de no superioridad y, los cuadros rojos están en contra de anticoagulantes orales directos. Entonces, dependiendo de las variables clínicas y para clínicas de nuestro paciente, vamos a decidir cuál anticoagulante oral directo utilizar. En cuanto a las contraindicaciones de la anticoagulación, no podría decir que haya una absoluta. Esto lo debemos valorar con un "heart team" o con un equipo multidisciplinario, para tener en cuenta diferentes variables que estén controladas o no controladas. Por ejemplo, una hemorragia intracerebral provocada, no sería una contraindicación de anticoagulación porque podríamos corregir las variables que provocaron esa hemorragia intracerebral y el paciente podría anticoagularse. Si, por ejemplo, es una hemorragia intracerebral no provocada, ahí sí sería una contraindicación de anticoagulación. Lo mismo ocurre para sangrados extra intracraneales; si estos están provocados, corregimos la provocación o la variable que provocó el sangrado, pero si no son provocados, valoraríamos en un "heart team" si el paciente tiene indicación o no de anticoagulación. El riesgo de caídas hay que valorarlo y los factores psicosociales hay que valorarlos porque, como les dije, no hay una contraindicación absoluta. Cuando decidamos que el paciente tiene una contraindicación para la anticoagulación, podríamos ofrecerle el cierre percutáneo de la auriculilla, el cual cierra la auriculilla izquierda percutáneamente, que es el origen, más o menos, del 80 por ciento de los trombos o de los émbolos o en los embolismos en pacientes con fibrilación auricular. Con esto terminamos, muchas gracias. Espero que hayan servido estos minutos de enfoque de la anticoagulación, contraindicaciones, indicaciones y algo de fisiopatología. En los próximos debates y en las próximas sesiones estaremos aclarando muchas dudas.
